Påmelding til Smådølsprinten 2019

Felt merket * må fylles ut for at din påmelding skal bli registrert og godkjent.

Husk at informasjon om din påmelding blir lagt ut direkte på løpets nettsider.
Legg derfor inn mest mulig korrekt informasjon - husk små og store bokstaver.

Anmelder:

(Fylles ikke ut hvis samme som fører.)
Lisensnummer:
Navn:
E-post:

 

Fører:

Lisensnummer:  * (I format 'XX 17.00000')  
Fornavn:  *
Etternavn:  *
Adresse:
Postnr.:  *
Poststed:  *
Telefon:  *
Klubb:  *
E-post:  *
Førerklasse:  A    B    C    Deb.    Ung. *
Nasjonal seedet:  A    B    C    D    E    F   [Aktuell seedingliste]
FIA seedet:    

 

Kartleser:

Lisensnummer:
Fornavn:
Etternavn:
Adresse:
Postnr.:
Poststed:
Telefon:
Klubb:
E-post:

 

Service:

Personer som kan kontaktes ved uforutsette hendelser.
Servicemann:
Telefon:
Pårørende:  *
Telefon:  *

 

Bil:

Bilmerke/type:  *
Årsmodell:
Sylindervolum:
Reg.nr.:  * (I format 'AA 00000')
Klasse:  * (Kun klassenr.!)  [Klasseoversikt]

 

Noter: *

 
 Norske beskrivende  Norske tall
 Svenske beskrivende  Svenske tall
 Engelske beskrivende  Engelske tall
 Ingen noter  

 

Teknisk kontroll: *

 
Dato: Lørdag 05.01.19
  Sted: Klubbhuset på Smådøl Motorsenter, underetasjen
  Kl.: 07.00 - 09.30
  Tlf.: Torstein Vikan 97 63 37 43

 

Startkontingent: *

 

 
Startkontingent
Startavgift kl 1 - 17
 
Kr. 1200
 

 
Startkontingent
Startavgift kl 19 - 20
 
Kr. 1200
 

 
Frikjøp reklame
 
Samme som
startavgift

 

 
Noter
 
Gratis
 
 
 
 
Totalt å betale:
 
Kr. 0

 

Betalingsform: *

 
 Bank 2351.09.57482

 

Anmerkninger:

 
Norsk Motor Klubb - "NMK Rallysystem"